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内蒙古自治区兴安盟行政公署办公厅


兴安盟行政公署办公厅关于印发兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法的通知

兴署办发〔2008〕23号


各旗县市人民政府，盟农牧场管理局，盟直有关部门：

《兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法》已经自治区人民政府批复，经盟行署同意，现印发给你们，请认真组织实施。在实施过程中应加强领导和政策宣传工作，及时总结经验，若发现难以解决的重大问题，应及时向盟行署报告。



 二○○八年七月十三日



兴安盟城镇居民基本医疗保险实施办法



第一章 总 则



 第一条 为切实保障城镇居民基本医疗需求，加快建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，构建社会主义和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《内蒙古自治区人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（内政发〔2007〕87号）及《内蒙古自治区人民政府办公厅关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》（内政办发电〔2008〕45号），结合我盟实际，制定本实施办法。

 第二条 城镇居民基本医疗保险工作的原则是：低水平起步，筹资水平与我盟经济发展水平和各方面承受能力相适应；医疗保险费以家庭缴费为主，政府适当补助；重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度的衔接。

 第三条 我盟城镇居民基本医疗保险从2008年7月1日起全面启动实施。通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制，健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。



第二章 参保范围和统筹层次



 第四条 参保范围

 （一）城镇中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、18周岁（年龄计算截止上年12月31日，下同）以下非在校少年儿童；

 （二）不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的男60周岁、女50周岁以上非从业城镇居民；

 （三）没有参加新型农村牧区合作医疗制度的农民工家庭中，长期随父母在城市居住的符合第（一）项条件的农民工子女；

 （四）未参加城镇职工基本医疗保险的成年城镇居民中丧失劳动能力的重度残疾人。

　　第五条 城镇居民基本医疗保险实行盟级统筹。盟行署制定全盟城镇居民基本医疗保险统一政策、统一基金管理、统一管理服务体系；盟劳动保障行政部门负责全盟城镇居民基本医疗保险工作的组织实施，盟医疗保险经办机构负责全盟城镇居民基本医疗保险基金征缴、基金管理、医疗服务、待遇审核等相关管理工作和监督、检查、指导；旗县市劳动保障行政部门和医保经办机构负责本统筹区城镇居民基本医疗保险的具体实施和业务经办工作。



　　　　　　　　第三章 参保登记



　　第六条 符合参加城镇居民基本医疗保险条件的居民，由街道（社区）和乡镇（苏木）劳动保障事务所统一组织办理所管辖范围内的城镇居民参保工作；中小学校（园）和职业高中、中专、技校等由学校（园）组织办理在校（园）生的参保工作。

　　第七条 参保登记时居民应提供户口本、居民身份证等有效证件的原件和复印件。属于低保对象的居民和低收入家庭60周岁以上老年人应提供由民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》及相关证明材料；属于重度残疾的居民应提供由残联部门核发的相应等级的《中华人民共和国残疾人证》。

　　第八条 参保登记事项主要包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、缴费标准、人员类别等基本信息。

　　第九条 街道（社区）和乡镇（苏木）劳动保障事务所、学校（园）等代办部门负责将参保居民基本信息数据以纸质和电子文本两种形式，统一报送旗县市医保经办机构。医保经办机构对各代办部门报送的参保人员基本信息数据进行审核后录入计算机管理系统，建立参保居民电子档案和缴费记录。

　　第十条 旗县市医保经办机构对首次参保的居民统一核发城镇居民基本医疗保险卡，作为就医、结算的凭证。

　　　　　

　　　　　　第四章 基金筹集及筹资标准

　　

　　第十一条 城镇居民基本医疗保险基金来源：

（一） 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二） 各级财政补助的资金；

（三） 基金利息收入；

（四） 其他。

　　第十二条 城镇居民基本医疗保险费以家庭缴费为主，政府给予适当补助，并对困难城镇居民增加财政补助额度。补助经费要纳入各级政府的财政预算。有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和各级财政补助标准如下：

　　（一）成年城镇居民按每人每年225元的标准筹资，其中个人缴费每人每年130元，财政补助95元（中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟和旗县市财政各补助15元）。

　　（二）未成年城镇居民按每人每年135元的标准筹资，其中个人缴费每人每年40元，财政补助95元（中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟和旗县市财政各补助15元）。

　　第十四条 困难城镇居民在第十三条财政补助额度的基础上，按以下标准由各级财政给予增加补助，增加补助额度相应抵减个人缴费。

　　（一）对成年城镇居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，财政给予增加补助60元（中央财政补助30元，自治区财政补助15元，盟财政补助10元，旗县市财政补助5元），个人缴费每人每年70元；

　　（二）对属于低保对象的或重度残疾的未成年居民参保所需家庭缴费部分，财政给予增加补助10元（中央财政补助5元，自治区财政补助3元，盟和旗县市财政各补助1元），个人缴费每人每年30元。

 第十五条 个人和家庭缴费以及单位补助资金享受国家税收鼓励政策。



　　　　　　　　第五章 基金管理

　　

　　第十六条 兴安盟城镇居民基本医疗保险基金实行盟级统筹。盟医疗保险经办机构负责对全盟城镇居民基本医疗保险基金统一管理、核拨和对统筹基金具体支付的监督。

　　第十七条 城镇居民基本医疗保险费要直接缴入同级财政部门设在国有商业银行的社会保障基金专户，单独列账、分别核算、严格管理，不得设立过渡性帐户，不得将保费存入个人存折。

　　城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位或个人不得挤占挪用。

　　第十八条 城镇居民基本医疗保险费实行按年度缴费，由地税部门统一征缴。街道（社区）和乡镇（苏木）劳动保障事务所、学校（园）等代办部门负责代收个人缴纳的医疗保险费。

　　第十九条 参保居民在规定缴费期内不缴城镇居民基本医疗保险费的，停止享受基本医疗保险待遇。参保居民可以自愿补缴中断缴费期间的医疗保险费，但对中断缴费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。补缴后符合连续缴费三年的，享受第二十五条、第二十六条规定的连续缴费三年以上人员医疗保险待遇。

　　第二十条 盟和旗县市财政部门，依据旗县市医保经办机构电子档案提供的参保人数和相应财政应补助金额，按年度将财政补助资金足额列入预算。

　　第二十一条 盟和旗县市财政要将城镇居民基本医疗保险补助资金，于每年4月30日前拨入财政社会保障基金专户。旗县市财政拨入的城镇居民基本医疗保险补助资金和收缴入户的城镇居民基本医疗保险费要按盟财政部门的要求时限，全额上解盟城镇居民基本医疗保险财政专户。未按要求时限上解的旗县市，盟医保经办机构将暂停核拨医疗费用，暂停核拨期间所发生的医疗费用由旗县市自行负责支付。

　　第二十二条 旗县市医保经办机构要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理，确保基金安全。要建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。盟、旗县市财政、审计、监察和劳动保障等部门，要加强对财政补助资金的使用管理和落实到位情况的监督。



 第六章 医疗保险待遇

　　

　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定医疗保险待遇支付标准，其支付范围为参保居民的住院（转院）、门诊紧急抢救和特殊病门诊规定范围内的医疗费用。

 第二十四条 参保居民住院、门诊紧急抢救统筹基金起付标准为：三级医院400元、二级医院300元、一级医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同）200元，一个年度内多次住院的，依次降低100元，但不能低于100元。

　　第二十五条 参保居民住院、门诊紧急抢救医疗费用统筹基金支付比例为：三级医院55%、二级医院60%、一级医院65%，连续缴费三年以上的参保居民在上述支付比例基础上再各提高支付比例5%。

　　特殊病门诊患者医疗费用统筹基金支付比例为60%。

　　第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为每人每年30,000元（不含学生无责任意外伤害医疗费用年度最高支付限额20,000元），其中，未成年城镇居民患血液系统疾病的，年度最高支付限额为每人每年40,000元。连续缴费三年以上的参保居民在年度最高支付限额的基础上再提高支付5,000元。

　　城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额以上和支付范围以外的其他医疗费用，可以通过建立大额补充医疗保险和个人参加商业医疗保险等办法解决。对符合城市医疗救助对象的参保居民因病发生特殊困难的，纳入城市医疗救助体系给予补助。

 第二十七条 参保学生因无责任意外伤害事故所发生的门诊紧急抢救或住院医疗费用实行年度限额支付管理，其统筹基金起付标准和支付比例按第二十四条和第二十五条执行，统筹基金年度最高支付限额为每人每年20,000元。

 第二十八条 特殊病门诊病种为恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排斥治疗、尿毒症透析治疗、结核病、精神病、糖尿病胰岛素治疗等六种。其中，精神病、结核病和糖尿病胰岛素治疗医疗费用实行年度限额支付管理。

 第二十九条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，按照兴安盟城镇职工基本医疗保险有关规定执行。根据城镇居民基本医疗保险的特点，对部分乙类药品和贵重医用材料实行限制支付，并增加儿童用药目录。

 凡药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　第三十条 参保居民因打架、斗殴、违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用以及出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

　　　　　　　

　　　　　　　　第七章 医疗服务管理

　　

　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为本统筹区城镇职工基本医疗保险所确定的定点医疗机构和定点零售药店。在此基础上，根据城镇居民医疗保险特点可适当扩大定点范围。新增定点医疗机构先经旗县市医保经办机构选择后，报盟医保经办机构复核确定。

　　乌兰浩特市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店为乌兰浩特市行政区域内盟本级、乌兰浩特市和科右前旗已确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店。

　　旗县市医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订由盟医保经办机构统一制定的城镇居民基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

 第三十二条 旗县市医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理，促进定点医疗机构和定点零售药店提供优质、价廉、方便、规范的医疗服务。定点医疗机构应按照城镇职工基本医疗保险有关规定要求，为参保居民提供医疗服务。紧急抢救患者可在就近非定点医疗机构进行抢救，但须在三日内（可以通过电话或传真方式）报旗县市医疗保险经办机构备案。否则，发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

 第三十三条 各定点医疗机构和定点零售药店必须配备城镇居民基本医疗保险专（兼）职管理人员，协助旗县市医疗保险经办机构共同做好城镇居民基本医疗保险各项医疗服务管理工作。

 第三十四条 旗县市医疗保险经办机构要科学设置城镇居民参保、缴费、就医、待遇支付等工作流程，简化程序、提高管理效率。

 第三十五条 定点医疗机构住院患者医疗费用统筹基金支付部分，由旗县市医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

 转院、急诊在非定点医疗机构住院、特殊病门诊患者的医疗费用，先由个人垫付，治疗结束后在规定结算期限内到旗县市医疗保险经办机构结算。凡未按规定办理转院手续自行到外地就医发生的医疗费用和非因紧急抢救到非定点医疗机构就医发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

 第三十六条 加强对定点医疗机构医疗费用支出管理。旗县市医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用暂按照本旗县市城镇职工基本医疗保险结算办法结算。要逐步完善结算办法，积极探索医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式和协议确定医疗费用标准的办法，控制医疗费用过快增长。

 第三十七条 拓展和完善医疗保险计算机信息系统建设，加快实现城镇居民基本医疗保险信息网络化管理步伐。

 第三十八条 大力发展社区卫生服务，加快社区卫生服务体系建设，尽快建立布局合理、功能齐全、管理规范、方便快捷、服务优质、价格低廉、群众满意的社区卫生服务中心（站）。积极推进医疗保险经办服务和社区卫生服务相结合，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇居民基本医疗保险定点范围。逐步探索城镇居民基本医疗保险社区首诊制和双向转诊制度，并通过降低起付线、提高支付比例等措施，积极引导参保居民小病在社区、大病到医院、康复回社区，把常见病、多发病解决在社区。

 第三十九条 健全监管机制，制定严格、具体的管理措施，做好城镇居民基本医疗保险反欺诈工作，杜绝冒名就医、提供假收据等骗取居民医保基金事件的发生，保证居民医保基金安全运行。

　　第四十条 盟医疗保险经办机构要加强对旗县市城镇居民基本医疗保险医疗管理服务工作的监督管理，定期对旗县市城镇居民基本医疗保险待遇结算情况进行核查，对违规支付的医疗费用从核拨的统筹基金中予以扣留，相关经济责任由旗县市医疗保险经办机构承担。

　　旗县市医疗保险经办机构要加强内部管理，制定严格的内规章制度，对经办人员在医疗费用审核、结算中的违规行为要追究责任。

　　

第八章 组织管理

　　

　　第四十一条 为加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，成立由行署分管盟长任组长的兴安盟城镇居民基本医疗保险领导小组（以下简称领导小组）。领导小组由劳动保障部门牵头，财政、发改委、地税、卫生、民政、教育、药品监督、残联等部门组成。领导小组办公室设在盟劳动和社会保障局。各旗县市也要成立相应的领导机构。

 领导小组的主要职责是：贯彻落实国家和自治区关于城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见和实施意见，负责开展全盟城镇居民基本医疗保险工作的组织、领导和协调；督促和检查城镇居民基本医疗保险财政补助资金到位情况；研究解决城镇居民基本医疗保险实施过程中出现的困难和存在问题等事宜。

　　领导小组各成员单位具体职责如下：

　　财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金足额列入财政预算，确保落实补助等项资金，制定有关财务、会计制度；

　　发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划，研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法；

　　地税部门负责兴安盟城镇居民基本医疗保险费的征收工作；

　　卫生部门负责加快城镇社区卫生服务机构建设，加强对医疗服务机构的监督管理，制定发挥中蒙医药特色与优势的有关政策措施，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；

　　民政部门负责核发属于低保对象的居民和低收入家庭60周岁以上老年人的《城市居民最低生活保障金领取证》及相关证明材料，同时做好城市医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作；

　　教育部门负责做好在校（园）生的参保宣传、参保登记和医疗保险费的代收工作；

　　药品监督部门负责加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管，探索社区药品统一配送网络建设；

　　残联负责做好城镇重度残疾居民证件的核发、身份确认和残废级别鉴定工作。

　　各相关部门要按照各自的职能，认真履行职责，明确责任，协同配合，加快推进城镇居民基本医疗保险国家试点工作。要积极动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

 第四十二条 为确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展，旗县市政府要切实加强医疗保险经办机构能力建设和劳动保障社区平台建设。加大对医疗保险经办机构人员配备、工作经费、专业培训、技术手段等方面的投入。

　　第四十三条 各旗县市要充分认识国家试点工作的重要意义，加强组织领导。成立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等各方面代表参加的城镇居民基本医疗保险社会监督委员会，加强对城镇居民基本医疗保险工作管理、服务、运行的有效监督。



　　　　　　　　　第九章 附 则

　　

　　第四十四条 本实施办法实施后迁入城镇的非农业户口居民（不包括中小学生），可从迁入户口的第二年参加城镇居民基本医疗保险。

 第四十五条 本实施办法从2008年7月1日起执行。

 第四十六条 首批纳入自治区级城镇居民基本医疗保险试点的乌兰浩特市和科右中旗，自2008年7月1日起亦执行本实施办法。

 2008年6月30日前住、转院患者，执行《兴安盟城镇居民基本医疗保险试点工作暂行办法》（兴署字〔2007〕58号）规定；2008年7月1日后住、转院患者改按执行本实施办法规定。

　　第四十七条 本实施办法由盟劳动保障行政部门负责解释。

　　本实施办法未尽事宜，由盟劳动保障行政部门负责制定具体补充办法作为本实施办法的补充，并可根据基金运行情况适时对实施办法进行政策调整。